Avaliação Audiológica Infantil

      Para o desenvolvimento da fala e da linguagem da criança o papel da audição é fundamental. Estudos comprovam que a detecção de alterações auditivas e a intervenção iniciada até os 6 meses de idade, garantem um desenvolvimento comparável com crianças normais, de mesma faixa etária que não tiveram nenhuma alteração auditiva. Daí a importância da detecção e intervenção ainda nos primeiros meses de vida! Essa avaliação engloba um conjunto de testes que tem como objetivo determinar se o bebê ou a criança tem audição normal, perda auditiva ou alteração de processamento auditivo, avaliando o funcionamento dos sistemas de audição periférico e central.

Esta avaliação não deve estar somente presa à obtenção dos limiares auditivos, deve ser um processo mais amplo onde se observa a criança, sua audição e seu comportamento frente ao mundo sonoro.

A observação do comportamento da criança durante o processo de avaliação audiológica pode fornecer pista de informações sobre o desenvolvimento global deste paciente, de modo a auxiliar o diagnóstico de outros distúrbios associado à deficiência auditiva. 

A avaliação da criança e de sua audição deve ser baseada nas respostas que a criança pode apresentar em cada momento, ao longo do seu desenvolvimento.

A avaliação auditiva infantil pode ser realizada através de procedimentos denominados objetivos, são aqueles que independem da colaboração e da interação do paciente com o examinador como Emissões Otoacústicas, Potenciais Evocados Auditivos e Imitanciometria. Os subjetivos são aqueles que necessitam de interação do paciente com o examinador e muitas vezes dependem dessa colaboração para a confiabilidade dos resultados, por exemplo, Avaliação do Comportamento Auditivo, Audiometria condicionada, Audiometria com Reforço Visual e Avaliação do Processamento Auditivo.

Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico

 Processamento auditivo envolve a detecção e a interpretação de eventos sonoros. O processamento auditivo é desenvolvido nos primeiros anos de vida e está relacionado com as habilidades auditivas, tais como: localização, memória, atenção e discriminação. A avaliação de processamento é um procedimento subjetivo que inclui vários testes que são selecionados de acordo com o nível de linguagem e a faixa etária do paciente.

É realizada com audiômetro de dois canais que permite a introdução de estímulos acústicos diferentes ao mesmo tempo na mesma orelha (tarefa monótica) ou ao mesmo tempo um em cada orelha (tarefa dicótica). Utiliza-se cabine acústica para controlar o ambiente, já que os estímulos acústicos vão provocar uma situação de escuta desfavorável.

A avaliação de processamento auditivo tem como objetivos contribuir no diagnóstico; direcionar o tratamento; determinar quais as habilidades auditivas que estão prejudicadas, assim como estabelecer um parâmetro de medida quantitativa de uma característica qualitativa.

Quando realizar essa avaliação?

• Prejuízo das habilidades auditivas (atenção, localização, memória...)
• Dificuldade de aprender a falar e/ou ler e/ou escrever;
• Inquietude motora, agitação, desatenção;
• Fala muito hã? O quê?
• Lento para compreender o que ouve.
• Dificuldade de escutar e/ou compreender em ambiente ruidoso
• Problemas de fala : /l/ e /r/, /s/ e /ch/
• Alterações de escrita e leitura.

Imitanciometria

A medida de imitância acústica da orelha média é um método objetivo e de fácil aplicação. É rápido, simples e oferece dados importantes no diagnóstico clínico, por isso deve fazer parte da avaliação auditiva básica. A imitanciometria inclui três etapas: a timpanometria, a compliância e a medida dos reflexos acústicos. A imitanciometria vai identificar as alterações de orelha média e determinar o funcionamento do sistema tímpano-ossicular e o arco reflexo do VIII par craniano (vestíbulo-coclear, sensitivo) e do VII par craniano (facial, motor).

O equipamento utilizado para realizar esse exame é o impedanciômetro, também chamado de analisador de orelha média. É capaz de medir o nível de pressão sonora em uma cavidade fechada.

O objetivo principal desse exame é determinar a existência ou não de patologias de orelha média.

Quando realizar essa avaliação?

• Pode ser realizado em bebês complementando a triagem auditiva
• Suspeita de alteração de orelha média (por ex.: otite, disfunção tubária, otoesclerose)
• Criança que fala alto demais e pede muito para repetir
• Dor de ouvido (otite), alergias respiratórias e/ou respiração bucal

Avaliação do Comportamento Auditivo

É indicada para crianças de 0 a 24 meses de idade. São utilizados estímulos sonoros instrumentais, verbais e tom puro modulado em freqüência. Essa avaliação é realizada por meio da observação das mudanças de comportamento decorrentes da apresentação de um estímulo sonoro. A interação entre a criança e o examinador é muito importante para o sucesso da avaliação, além do estado físico e psíquico da criança, uma vez que esse procedimento é subjetivo, portanto, depende da resposta do paciente.

O objetivo principal dessa avaliação é descartar possíveis perdas auditivas severas e profundas e acompanhar o desenvolvimento do processamento auditivo.

Quando realizar essa avaliação?

• Presença de fatores de risco para alterações auditivas na história clínica (por ex. síndromes, herança genética, rubéola na gestação)
• Atraso de linguagem, por exemplo, um bebê com um ano e meio de idade que ainda não fala nada
• Não acorda quando exposto a um som de forte intensidade
• Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor
• Suspeita de perda auditiva por parte dos familiares

Audiometria Condicionada

Através de uma brincadeira previamente estabelecida com a criança, onde ela realiza determinada atividade motora (encaixe de brinquedo, apertar um botão ou colocar objetos em recipientes)  no momento em  que ouvir o som. A audiometria lúdica pode ser realizada com reforço visual, onde ocorre a apresentação de um estímulo sonoro seguido de um estímulo visual para condicionar a criança.

Realiza-se também a logoaudiometria lúdica na avaliação infantil, a criança é instruída a apontar para as figuras ouvidas ou executar a ordem dada, mesmo se o volume estiver baixo. Na maioria das vezes é a melhor resposta e mais fidedigna da criança.

Audiometria com Reforço Visual 

Este teste é mais efetivo para crianças de 6 meses a 3 anos. Preferencialmente, a criança fica em uma sala com tratamento acústico ou cabine acústica, sentada no colo da mãe ou do pai. Duas caixas acústicas, ligadas a um audiômetro, são posicionadas uma de cada lado da criança. A técnica de distração é então utilizada. Quando a criança encontra-se atenta ao avaliador, este apresenta um estímulo sonoro em uma das caixas acústicas e a resposta da criança é seguida da apresentação do estímulo visual, que se constitui de um desenho apresentado em televisão.
O objetivo do teste é avaliar a audição, obtendo-se limiares através do reforço visual de qualquer comportamento da criança frente ao estímulo sonoro, como, por exemplo, localizar a fonte sonora, piscar, ou arregalar os olhos.

Referências Bibliográficas

NORTHERN,JERRY L., DOWNS, MARION P.Audição na Infância. 5ª Edição. São Paulo. Editora Guanabara Koogan,2005.

Carvallo RMM. Fonoaudiologia, informação para a formação: procedimentos em audiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.

ROCKLAND, A. BORBA, J. Primeiros passos na fonoaudiologia. Conhecer para intervir nas patologias, distúrbios e exames fonoaudiológicos. 2ª Edição. São José dos Campos. Pulso Editorial, 2006.

Desenvolvimento Auditivo Infantil

O desenvolvimento auditivo segue etapas graduais de complexidade, tendo início na vida intra-uterina após a 20ª semana de gestação. Sabe-se que no quinto mês, o feto já possui as estruturas da orelha média e interna formadas, sendo inclusive possível demonstrar suas funções cocleares. 

O sistema auditivo continua se desenvolvendo intensamente durante os primeiros meses após o nascimento. Ao nascer, o ser humano apresenta apenas audição do tipo reflexa; em seguida, inicia-se o processo de aprendizagem e novas respostas ao som passam ser desenvolvidas, sendo estas dependentes de experiências auditivas. Assim que estas experiências vão sendo adquiridas, ocorre a inibição das respostas reflexas. Os primeiros anos de vida são considerados os mais importantes para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem, pois nesse período ocorre a maturação do sistema nervoso,com maior crescimento cerebral e formação de novas conexões neuronais.

Etapas do  desenvolvimento auditivo

Segundo RUSSO & SANTOS – 1998, é pela integridade das vias auditivas que podemos localizar a fonte sonora. O mais alto nível de audição reside no fato de que o homem, por possuir grande habilidade de distinguir e reconhecer o significado dos sons, juntamente com a capacidade de produzir e simbolizar uma enorme variedade deles através da fala desenvolve um sistema de comunicação estruturado e único da espécie humana, isto é, a linguagem falada. 

Alterações auditivas, mesmo pequenas e transitórias, podem estar associadas a distúrbios da fala e do aprendizado. A estimulação auditiva é importante não apenas para o desenvolvimento da linguagem, mas também para uma adequada interação da criança com o meio. 

Audição X Fala

Referências Bibliográficas

NORTHERN,JERRY L., DOWNS, MARION P.Audição na Infância. 5ª Edição. São Paulo. Editora Guanabara Koogan,2005.

Friederici AD. The neural basis of language development and its impairment. 2006;21:52(6):941-52.

Pereira LD. Sistema auditivo e desenvolvimento das habilidades auditivas.
In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM,Limongi SC. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo:Roca; 2004. p. 547-52.

Dia Nacional do Surdo

   Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que mais de 15 milhões de brasileiros tem problemas com audição, sendo que deste total, apenas 40% dos afetados reconhecem a doença.

  Hoje dia 26 de setembro, a Comunidade Surda Brasileira comemora o Dia Nacional do Surdo. A data foi criada pela Lei nº 11.796/2008, há apenas dois anos. Esta foi escolhida, pois no mesmo dia em 1857 foi inaugurada a primeira escola para Surdos no país em 1857, com o nome de Instituto Nacional de Surdos Mudos do Rio de Janeiro, atual INES- Instituto Nacional de Educação de Surdos. Neste dia são relembradas as lutas históricas por melhores condições de vida, trabalho, educação, saúde, dignidade e cidadania. A Federação Mundial dos Surdos celebra o Dia do Surdo internacionalmente no dia 30 de setembro.

   Uma das melhores formas de incluir os surdos na sociedade é tornando possível a comunicação deles com as demais pessoas. Para isso existe a Língua Brasileira de Sinais (Libras). Esta não é a simples gestualização da língua portuguesa, e sim uma língua à parte, como o comprova o fato de que em outros países usam-se uma língua de sinais diferente. 

   Da mesma forma que nas línguas orais-auditivas existem palavras, nas línguas de sinais também existem itens lexicais, que recebem o nome de sinais.   A diferença é sua modalidade de articulação, a saber visual-espacial, ou cinésico-visual, para outros. Assim sendo, para se comunicar em Libras, não basta apenas conhecer sinais. É necessário conhecer a sua gramática para combinar as frases, estabelecendo comunicação. Os sinais surgem da combinação de configurações de mão, movimentos e de pontos de articulação — locais no espaço ou no corpo onde os sinais são feitos, os quais, juntos compõem as unidades básicas dessa língua. 

    Assim, a Libras se apresenta como um sistema linguístico de transmissão de idéias e fatos, oriundos de comunidades de pessoas surdas do Brasil. Como em qualquer língua, também na libras existem diferenças regionais. Portanto, deve-se ter atenção às suas variações em cada unidade federativa do Brasil.

    O Decreto 5.626/2005 torna obrigatório o ensino da  Língua Brasileira de Sinais nos cursos de formação de professores e a educação bilíngue nas escolas onde estejam matriculados alunos com deficiência auditiva. Ele também obriga os órgãos públicos a terem intérpretes de Libras para facilitar o atendimento aos cidadãos surdos.

   Desde 2002 a língua brasileira de sinais, passou a ser reconhecida como Língua Oficial da Comunicação dos Surdos. Outros meios de comunicação também auxiliam o surdo no seu dia a dia, como o close caption,que possibilita o surdo assistir os programas de TV da mesma forma que as demais pessoas, a internet  que é um meio que facilita o contato e também o ensino a distância para os surdos e os torpedos de celulares que facilitam a liberdade de comunicação .

     Atualmente vários surdos estão completando o nível superior, mostrando a sociedade sua capacidade para o trabalho  e também para a educação.

Entrevista com a Fga. Gabriela Cintra Januário

Fonoaudióloga da Secretaria do Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) – Coordenadoria de atenção à saúde da pessoa com deficiência.

1- Como surgiu a ideia da triagem auditiva neonatal?

Percebemos a necessidade diante da inexistência de um programa estadual estruturado com protocolo único e financiamento pelo SUS. Considerando as evidências científicas do benefício do diagnostico precoce das perdas auditivas nos neonatos constatamos a necessidade de estruturar o Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal.

2- Como foi a iniciativa?

Estruturamos o Programa de forma integrada à Rede Estadual de Saúde Auditiva, já implantada desde 2005, de forma a possibilitar a continuidade da atenção à saúde auditiva das crianças identificadas pela Triagem Auditiva Neonatal.

3- Qual o processo burocrático percorrido para chegar a alcançar a implantação da TANU em Minas Gerais?

Em setembro de 2006 entrei na SES, e em março de 2007 apresentamos a proposta internamente para os setores da SES, que foi aceita e aprovada pelo Secretário de Saúde. Em 18 de outubro de 2007 foi aprovada a Resolução SES nº1321 e a partir daí iniciamos os credenciamentos de maternidades como Serviços de Referência de Triagem Auditiva Neonatal, integrados à Rede Estadual.

4- Quais foram às dificuldades para implantação do programa em Minas?

Morosidade no processo de credenciamento das unidades associada à falta de conhecimento e mobilização por parte dos gestores, diretores das instituições e dos profissionais de saúde.

5- Qual a motivação pessoal?

Pela formação profissional como fonoaudióloga e pela questão do histórico de minha família com o “Teste do Pezinho”.

6- Qual a importância da TANU para a saúde pública?

Uma das principais importâncias é possibilitar que as crianças com perda auditiva tenham a chance de desenvolver a linguagem oral.

7- O que você acha que podemos fazer em termos de programas de saúde para conscientizar a população da importância do exame?

Criar uma articulação mais próxima com a atenção primária para que os profissionais das unidades básicas de saúde “vistam a camisa” da TAN; incluir o tema da saúde auditiva infantil na formação dos profissionais de saúde e buscar estratégias de educação continuada.

8- Como ampliar a triagem para as cidades do interior?

É necessária a garantia de recursos para o credenciamento de novas unidades. Atualmente temos 33 maternidades de referência sendo a meta da primeira etapa 45. O investimento atual é de 1,5 milhões de reais e deve chegar a 8 milhões ao considerar cobertura de 100% dos nascidos vivos de MG.

9- Onde a triagem foi implantada primeiro? Cite algumas cidades que já tem o programa de triagem.

O programa foi implantado 1º em Belo Horizonte, e logo depois em Passos e Barbacena, Juiz de Fora, Uberlândia, Montes Claros, Teófilo Otoni, Alfenas, Uberaba, Itabira, Uberlândia, Diamantina, Sete Lagoas, Lagoa Santa, Pouso Alegre, Ponte Nova, Ubá, Varginha, Patrocínio, Ibirité, Campo Belo, Brasília de Minas, Divinópolis. Vai iniciar em breve em Ribeirão das Neves, Contagem e Governador Valadares.

Apenas dois estados brasileiros possuem programas estaduais de triagem auditiva neonatal: Minas Gerais e Rio Grande do Sul. Nos outros estados e municípios o programa é realizado por iniciativa municipal ou das próprias instituições.

10- Em qual município tem dado mais certo e por quê?

O município que mais dá mais certo é BH, pois o programa municipal foi integrado com a atenção primária. A TAN é agendada pelos profissionais das Unidades Básicas de Saúde, unidades com as quais os usuários já possuem vínculo.